Полезная информация

Имя Отчество Фамилия Налогоплательщика (полностью) - данные физического лица, оплатившего медицинские услуги *

Дата рождения Налогоплательщика *

Эл. почта *

ИНН *

Паспорт (Серия Номер) *

Дата выдачи паспорта *

Пациент и налогоплательщик является одним лицом? *

Если НЕТ, то предоставляю данные физического лица, которому оказаны медицинские услуги (ПАЦИЕНТ)
дочь/сынсупруга/супругмать/отец

Документ подтверждающий родство

Имя Отчество Фамилия Пациента (полностью) *

ИНН Пациента (если есть)

Паспорт/свид-во рождении Пациента (номер серия)

Дата выдачи

Телефон Налогоплательщика *

Желаемая форма получения *
на бумажном носителескан на указанный емейл

Год получения медицинских услуг *
20212022202320242025

"Достоверность и полноту сведений, указанных в данном заявлении подтверждаю:" *